潍坊惠民保理赔方案

潍坊惠民保理赔方案如下：

第一步理赔咨询

您可在潍坊惠民保专属服务热线400-992-0536上进行线上咨询，我们的客服人员将为您提供理赔指引服务。

第二步理赔申请

潍坊惠民保结算平台与潍坊医保系统实现“一站式”结算直联，11月1日0时起至2022年10月31日24时止，在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端直接由医保系统实时结算赔付待遇，无需再向保险公司申请理赔。

注：异地就医、特药特材、特殊疗效药等需进行线下理赔的，可以按照理赔指引将所需材料交至参保地医保经办机构进行结算。

第三步完成理赔

在医院端无法实现实时结算的，根据审核结果将理赔款支付到参保人或法定收益人账户。

理赔资料

“一站式”结算

参保人在潍坊市内基本医疗保险定点医疗机构，发生的符合理赔条件的“医保范围内住院自付费用”、“医保范围内门诊慢性病自付费用”、“医保范围外住院特定合理药品、特殊高额耗材费用”，符合基本医保联网结算条件的，出院结算时，“潍坊惠民保”与基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险等同步“一站式”结算，参保人仅需承担剩余个人自付部分，无需额外提交理赔材料。

非“一站式”结算

对于未实现“一站式”结算（包括但不限于异地就医、生育并发症等）的，参保人发生符合理赔条件的医疗费用，实行线下手工理赔。参保人可以到参保所在地医保服务大厅提交理赔申请材料。根据申请的保障不同，申请材料如下：

1. “医保范围内住院自付费用”、“医保范围内门诊慢性病自付费用”、“医保范围外住院特定合理药品、特殊高额耗材费用”责任理赔材料。

（1）保险金申请人、参保人身份证明；

（2）参保人或受益人银行账户；

（3）住院病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、医嘱单等）、费用明细清单、医疗费用发票；

（4）对已经从基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险、公费医疗等获得相关医疗费用补偿的，应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

2.特定高额药品费用、特定特殊疗效药品费用

（1）保险金申请人、参保人身份证明；

（2）参保人或受益人银行账户；

（3）潍坊市医保特定高额药品使用评估表；

（4）医药机构出具的药品费用清单以及收据或发票。

3.特别说明

（1）若参保人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

（2）若参保人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

（3）若参保人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

（4）保险金作为参保人遗产时，还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

理赔进度查询

如查询理赔进度，可拨打”潍坊惠民保”专属服务热线400-992-0536查询理赔进度。

在理赔过程中对理赔事宜有任何异议，可拨打“潍坊惠民保”专属服务热线400-992-0536。

温馨提示

1. 保险公司在收到申请人保险金给付申请及完整理赔资料后，将在10个工作日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、参保人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。特殊复杂案件最长不超过60日。

2．关于参保人既往症的约定

（1）“医保内门诊慢性病自付费用”责任中的既往症指，参保人在投保前已在基本医保办理门诊慢性病备案的，在保险期间内因该疾病支出的门诊慢性病医疗费用，按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。

（2）“特定高额药品费用”责任中的既往症指，参保人在投保前已罹患符合“特定高额药品”适应症的疾病，在保险期间内因该疾病支出的“特定高额药品”费用，按照“既往症”报销政策承担给付保险金责任。

3．关于使用社会医疗保险的约定

（1）参保人享受潍坊市医保待遇，但未使用潍坊市基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任；

（2）参保人首次参加潍坊市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断潍坊市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在潍坊市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任；

（3）因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。

4.关于异地就医的约定

参保人转外就医符合潍坊市基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续，发生的相关医疗费用达到约定起付线标准，在各项责任约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。若未按规定办理相关转诊手续的或临时外出就医的，发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在各项责任约定赔付比例的基础上降低15个百分点后予以报销。

5. 关于特定高额药品费用申请及给付的约定

（1）药品处方开具

使用药品的药物处方必须在保险期间内由具有开具特定高额药品处方资格的定点医院的医生开具，且参保人疾病指征符合《潍坊市医保特定高额药品目录》的支付范围（即限用约定），属于参保人当前治疗必备的药品、未产生耐药。每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出中国国内获批上市的药品说明书的适应症范围，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

（2）药品申请

①如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店（指定药店会在产品生效日前在“潍坊惠民保”公众号上进行披露）购买药品，或者预约送药上门。

②参保人须配合特定高额药品的援助用药申请。

（3）处方审核

本产品将按照约定的保险责任对参保人的药品处方进行审核，根据参保人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。如药品处方审核未通过，保险人不承担相关保险责任。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

①提交的参保人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；

②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。